2021年6月，国家医保局曾就《医疗保障法》面向社会征求意见。上位法的缺失给医保工作开展带来诸多困扰。
医保领域立法现新动向。《江苏省医疗保障条例》（下称《条例》）于6月1日施行，是江苏省建立医疗保障制度以来首部医保领域专项法规，也是继浙江之后全国第二部医保领域的综合性地方性法规。 《条例》于今年1月由江苏省人民代表大会审议通过，涵盖总则、医疗保障体系、基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、其他医疗保障、医疗保障基金、医疗保障医药管理、医疗保障公共服务、监督管理、法律责任和附则共83条。 筹资是医保制度运行的基础，亦是影响医保基金可持续运行的关键。《条例》规定基本医疗保险实行市级统筹，加快推进省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。 江苏省医保局局长周英在5月举行的条例贯彻实施座谈会上提到，当前基本医保覆盖率到达98%，但职工医保参保率不够理想，按照“十四五”规划拟达到45%。对此，《条例》鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工医保，缴费费率降低1%。 《条例》还在全省范围内统一了退休人员的缴费年限，取消了连续缴费年限的限定。参加职工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满25年、女性满20年的，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇，未达到规定年限可继续按月缴费或一次性缴费至规定年限后。此外，农民工、未就业人员、失业人员等参加的城乡居民医保缴费年限，可以采取补差或折算合并入企业职工医保缴费年限。 待遇享受方面，《条例》放宽了条件门槛。例如，职工自用人单位为其足额缴纳职工医保费到账的次日起，就可享受职工医保待遇；城乡居民医保参保人员在非集中缴费期、灵活就业人员首次参加职工医保的待遇享受等待期，由国家规定的不超过6个月缩短为不超过2个月；新生儿、医疗救助对象等参加城乡居民医保，免除待遇享受等待期，参保后即时享受待遇。 其他医疗保障方面，《条例》引导和支持商业医保公司开发面向所有基本医疗保险参保人员的产品，不设置健康状况、既往病史等限制投保条件，保费与个人疾病风险脱钩；罕见病用药保障资金实行省级统筹、单独筹资，纳入省财政社保专户管理，专款专用，建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与的多渠道筹资机制；建立长护险互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，完善其资金筹集、失能评估、保障范围、待遇支付、监督管理等。 医疗保障立法进展受到监管层重视。2018年机构改革后，新组建的国家医疗保障局承接多项职能，但实践中无法可依困境突显。自国家医保局2018年组建后，医保立法即提上日程。医保局2019年法治政府建设年度报告披露，“1部法律+3项法规+3个规章”的五年立法目标在当时已经确定。2021年5月起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，是中国医疗保障领域的首部行政法规。2021年6月15日，国家医保局就作为医疗保障领域的基本法和综合法的《医疗保障法》面向社会征求意见，为期一个月。（详见《财新周刊》报道《医疗保障求法》） 但两年过去，正式的法律仍未出台。东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓表示，由于各地处于不同的发展阶段，医保制度建设差异很大，国家出台具有明确指导性的条款颇有平衡难度。“可能同一条法规对于这个地方太过超前，其他地方又觉得太滞后、不成问题。”另一方面，立法实施两年后需要接受全国人大的专项检查监督，现阶段医保工作成熟度还未达到要求。 但上位法的缺失给实际医保工作开展带来诸多困扰。由于医保基金安全的重要性，《医疗保障基金使用监督管理条例》作为单行法率先出台，解决欺诈骗保问题，同时有条件的沿海经济发达省份基于现实需求，先行酝酿地方法规，最后归集起来完善上位法。在张晓看来，这一立法路径顺应依法管理、依法行政的法治化背景，也更符合当下中国社会特色。 相较于《医疗保障法（征求意见稿）》和《浙江省医疗保障条例》，《条例》对大病医保、医疗救助、其他医疗保障等各层次医疗保障进一步细化，单独作为一章内容。 张晓解释，《浙江省医疗保障条例》于2021年7月实施，依据的上位法是《社会保险法》和《基本医疗卫生与健康促进法》，而《条例》还依据了《医疗保障基金使用监督管理条例》，因此二者侧重点有所不同。浙江更关注三医联动整合，将医保提高到医疗和医药的高度；江苏则更强调医保事务中的依法管理，突出医保部门自身的责任。“总体的保障体系都是一致的，差别主要体现在上位法上，江苏纳入了基金监管、医药服务监管以及保证医保的公共服务职能，相对细化和落地一些。” 他建议，未来国家层面可以先出台针对筹资、支付管理、监管的单行法，形成各地落实执行的规定，而这三者也是各级立法中都应予以考虑的核心内容。地方在遵循《社会保险法》等上位法的前提下，依据自身特点制定管理办法，做到合法、合规、程序。 “比如迫切需要解决不同人群的筹资问题，尤其门诊统筹政策实施后退休人员的缴费和待遇享受间的权责；惠民保产品中政府发挥助力作用的边界在哪里；医保局目前曝光的欺诈骗保行为还是以追讨基金为主，如何加大实际的处罚力度。”张晓举例。
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发表于 2023-6-7 11:35:38